طلب إحالة بنموذج معين..

من لديه هذا النموذج محفوظ في جهازه للتعديل عليه أرجو منه مساعدتي ووضعه هنا:

هذا النموذج غير مكتمل و أنا أريده مكتملاً كما هو بوجود ( حالات تحال إلى وكيل المدرسة )
شكراً مقدماً و جزاكم الله خيرا

استمارة إحالة طالب
المكرم الأستاذ / المكرم الأستاذ /
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته ،،، وبعد
من خلال ملاحظاتي المستمرة للطالب/.................................................. ..... بالصف[ ] أتضح لي : تكرر هذا السلوك من الطالب/ * ثلاث مرات * أربع مرات * خمس مرات *أكثر

حالات تحال للمرشد الطلابيحالات تحال لوكيل المدرسة

*إهمال واضح ومتكرر لحل الواجبات *ضعف دراسي *ضرب زميله داخل الفصل
* إهمال لاستخدام مذكرة الواجبات*عدم إحضار الكتاب *ضرب زميله خارج الفصل
*عدم إحضار الأدوات المدرسية * منطوي وخجول*إتلاف ممتلكات المدرسة
*تأتأة وضعف في النطق * قلق باستمرار *تأخر عن دخول الحصة
*بكاء مستمرلايعرف سببه * عدواني باستمرار *التأخر الصباحي
*تقيؤ مستمرداخل الفصل * ضعف في السمع *سوء سلوكه مع معلمه
*تشتت الانتباه وفرط الحركة * ضعف في البصر *خروج بدون استئذان من الفصل
*انتكاسة تحصيلية مفاجئة لطالب متفوق * صداع مستمر * خروج بدون استئذان من المدرسة
*حالة طلاق حديثة أو انفصال * فقرشديد *عدم التزام الطالب بالزي الرسمي
*حالة وفاة (علم بها المعلم مؤخراً ) * نوم داخل الفصل *إحضار ممنوعات للمدرسة
*يخاف من أشياء محددة أو غير محددة ................................................. *قص قصات أجنبية مخالفة
*أخرى تذكر : .................................................. ........................................ *أخرى تذكر: .....................................

وقمت بالإجراءات التالية ( إجراءات المعلم )

*نصح الطالب إرشاده *إعطاء فرصة أخرى *الكتابة في مذكرة الواجبات
*أسلوب الترغيب والترهيب *استشارة أحد الإداريين *تعزيز نقاط القوة في الطالب
*مقابلة الطالب مع الوكيل أو المرشد الطلابي أو المدير ( مقابلة عابرة ) *إحالة الطالب للمرشد الطلابي
* التنسيق مع معلم التربية البدنية في علاج المشكلة *إحالة الطالب لوكيل الطلاب



اسم المعلم :.................................................. .............التاريخ : / / 14هـ التوقيع : .............................................

ملحوظة هامة : مخالفات الدرجة الأولى من مسؤليات المعلم في المرة الأولى والثانية