هذه الخانة كيف يتم تعبئتها .. أرجو الحل فضلا لا أمرا

[معلم]

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته وبعد


أرجو ايضاح كيف يتم الكتابة في الخانة المخصصة لولي أمر الطالب في اشعار تقرير الطالب
والموضحة في الصورة التالية



http://img03.arabsh.com/uploads/image/2013/11/30/0c32474e62f703.jpg


ولكم جزيل الشكر والعرفان