عقيل الخزرجي
23-02-2007, 08:13 PM
غالبا ماتحدث هذه الاصابه في الألعاب أو النشاطات التي تستوجب القفز أو الثني أو تغيير الاتجاه المفاجئ
وهذه أمور غالبا ماتحدث خلال ممارسة كرة القدم وأغلب الإصابات التي تحصل في كرة القدم تتضمن الالتواء أو فرط التمدد في الركبة أو الإصابة بدون وجود أي نوع من الاحتكاك غالبا 2/3 من الحالات اللاعب يحس أو يسمع صوت الضربة في وقت الإصابة وعندها تنهار الركبة وتنثني فيسقط اللاعب على الأرض متألما. أغلب اللاعبين الذين يحصل لهم قطع كامل في ACL لايستطيعون تكملة المباراة ويغادرون الملعب وبعد الإصابة غالبا ماتتورم الركبة بسبب خروج سائل الخلايا إلى مفصل الركبة خلال 24 ساعة.
التشخيص
يتم تشخيص الإصابة بسؤال اللاعب ان يصف كيفية وحالة الإصابة ومن ثم القيام بالفحص المبدئي للركبة المصابة فحص الإصابة في العادة يوضح ورما وحركات غير طبيعية مابين عظمة الساق والفخذ ولأن ACL مكون من مادة ليفية، لذلك فإنه ليس من الممكن رؤيتها بواسطة الأشعة السينية إذ يبدو الرباط طبيعيا لذلك فإن أدق فحص لها هو أشعة الرنين المغنطيسي (MRI) وهذه الأشعة غالبا ماتكون دقيقة بنسبة 95%.
ماذا تفعل عند الإصابة
ومن الإسعافات الأولية للركبة بعد انقطاع الرباط الصليبي وضع ثلج للسيطرة على الألم والورم ومن ثم وضع واق على الركبة واستخدام عكاز لحماية الركبة من تفاقم الإصابة. حالما يتم التشخيص الصحيح للإصابة، يجب البدء بالعلاج الطبيعي لتخفيف الورم وتجنب الالتهابات، إعادة الحركة والقوة للركبة، وطريقة المشي لتعلم اللاعب (المريض) على كيفية المشي من دون عكاز، لأهمية الرباط الصليبي للرياضي، أغلب الرياضيين والأفراد يختارون إعادة تكوين الرباط بالجراحة وهناك دراسات عديدة أثبتت تفوق نتائج الجراحة للرياضيين والأشخاص الممارسين للرياضة.
العملية الجراحية والمنظار أيهما أفضل
لعدة سنوات في السابق كانت العمليات للرباط الصليبي تجرى للركبة في أسرع وقت بعد الإصابة، مع العلم بأن النتائج أثبتت أنه من الأفضل الانتظار حتى زوال الورم والالتهاب من الركبة، وعودة الحركة الطبيعية وقوة العضلات قبل عمل العملية الجراحية إذن الهدف من التأهيل قبل العملية هو تقليل الورم والالتهاب ، إعادة الحركة الطبيعية للركبة، تقوية عضلات الفخذ لتمكين المريض من الحركة اليومية الطبيعية، إزالة العرج، وأخيراً لتهيئة المريض نفسيا للعملية.
ACL ينحل مثل الحبل المعقود عندما يعصر ولكن لايعود لحالته بنفسه بالرغم من اكتشاف عدة ACL الصناعية بديلة واختبرت خلال السنوات الماضية، إلا ان أغلب هذه الأنواع إما تمزقت وإما فشلت مع الوقت، لذا فإن أغلب الأربطة الغضروفية الصناعية الغي استعمالها للأبد. في الوقت الحالي، أغلب الطرق المقبولة لإعادة ACL إلى وضعه الطبيعي هي استخدام رقعة الوتر الطبيعية (من داخل الجسم) ومن أكثرها استخداما هي الأوتار المأبضية الخلفية للفخذ أو الأوتار الرضفية الموجودة في عظمة الركبة وعظمة الساق. قطعة صغيرة من عظمة الركبة وعظمة الساق تكون مزروعة مع الأوتار الرضفية هذا العظم الموجود في نهاية رقعة الأوتار الرضيفية توفر الشفاء العاجل وتسمح بزرع رباط آمن في الركبة وبسبب هاتين الميزتين يتمكن الرياضيون من العودة إلى اللعب بمستوى عال بعد وضع رقعة الوتر الرضيفي ولكن أهم النتائج السلبية من هذه الزراعة هي احتمال ظهور نوع من أنواع الالتهابات بعد استخدامها عند بعض المرضى، أو زراعة قالب العظم في مقدمة الركبة ربما ينتج عنه ألم عند ثني الركبة.
ورغم ذلك فالدراسات أثبتت ان عمليات زراعة ACL بواسطة الأوتار المأبضية أو رقعة الأوتار الرضفية ناجحة بنسبة 90%.
أحد أهم المميزات في علاج إصابات الركبة خلال العقدين الماضيين كان التوصل إلى تقليل الاعتماد الكلي على العمليات الجراحية وذلك باستخدام المنظار هذا المنظار عبارة عن جهاز دقيق يدخل في مفصل الركبة من خلال فتحة صغيرة في الجلد ومن خلال الإضاءة الموجودة في السلك البلاستيكي الوصلة إلى المنظار تمرر من خلال مقدمة الركبة لتمكن مقدمة الركبة من الوضوح بالنسبة للجراح. ومن ثم يدخل منضم التصغير من خلال فتحة صغيرة أخرى في الجلد. وميزة هذا الأسلوب القيام بإجراء العملية من دون إحداث قطع كبير ومؤلم، وتجنب قطع الأعصاب والعضلات، وكذلك التمكن من مشاهدة أجزاء الركبة الداخلية بوضوح تقنية المنظار والتقدم في التخدير والسيطرة على الآلام المصاحبة للعمليات جعل من عمليات ACL تسجل على أنها عمليات نهارية (يجريها المصاب في وقت قصير ثم يخرج من المستشفى) في الولايات المتحدة الأمريكية.
أهمية العلاج الطبيعي
عادة مايطول التأهيل بعد الجراحة. والأهداف من برنامج التأهيل بعد العملية هي إعادة الرياضي إلى حالته قبل الإصابة من دون تعريض الرباط الجديد للضرر. والتأهيل غير الصحيح للرباط الجديد يتعارض أو يؤثر على التأقلم للرقعة خلال الفترة المحددة لعلاجها. أما التأهيل الخاطئ فربما يتسبب في ضرر الغضروف المفصلي الضعيف المغطي لنهاية عظمة الساق وعظمة الركبة. إصابة أو ضرر للغضروف المفصلي قد يؤدي إلى مضاعفة الآلام أو الورم أو نقص للعمل. المحافظة على الغضروف المفصلي مهم جداً للرياضي لكي يتمكن من مواصلة مشواره أو لتجنب الألم المتوقع في المستقبل. لهذا فإن اخصائي العلاج الطبيعي يجب ان يختار التمارين المطلوبة للمريض من بعد العملية بعناية.
أحد أهم التطورات في التأهيل مابعد العملية في السنوات 10 15 الماضية ملاحظة الحركة الطبيعية في الحال، أما تمارين العضلات وحمل الأوزان فهي ضرورية لتجنب مضاعفات مابعد العملية في حشوة المفصل أو التشويه في الغضروف المفصلي وضعف في العضلات. ولأن رقعة الغضروف الجديد مركزة بقوة على عظمة الساق والفخذ في وقت العملية بالاستطاعة البدء بالتمارين في الحال، النقطة الأساسية والمهمة في وضع برنامج صحيح للتأهيل هي تخزين قوة العضلات والتحمل لذا فإن الرياضيين يجب ألا يتأملوا العودة إلى الجري أو القفز أو التسديد أو الدوران بعد تكامل قوة العضلات. فالعضلات مهمتها ليست لحركة مفصل الركبة فقط، وإنما لها دور أكثر من ذلك مثل امتصاص الصدمات. لأنه من دون ذلك التحكم بالصدمات، ردة فعل المفصل تفرض صدمات إلى الركبة خلال الجري والقفز مما يمكن ان يسبب الضغط والضرر للجزء الغضروفي في المفصل. أي رياضي يحاول العودة إلى اللعب قبل تكامل العضلات سيؤدي إلى تقصير حياته الرياضية.
أغلب الحركات التي يقوم بها الرياضيون تكون فجائية، وهذا يعني ان ردة فعل الرياضيين تحدث قبل ان يتعرفوا على الحالة التي يعايشونها، على سبيل المثال حارس المرمى لاينتظر حتى يرى وجهة الكرة أو سرعتها. أما مفصل الركبة فتكون ردة الفعل ليست للمساعدة على الحركة فقط وإنما للوقاية من الإصابة. في أغلب الأوقات عندما تكون الركبة معرضة للوي بطريق خطرة، فإن العضلات تفرض عليها العودة إلى الخلف داخل الأربطة هذه الأعصاب تسمى (مستقبلات الحس) وهي التي تحكم حركة العضو في الفراغ ACL يملك الكثير من هذه الأعصاب ولكنه يخسرها عند انقطاع الغضروف. وفي الحقيقة أن هذه الأعصاب لا يمكن إعادتها عند عمل الجراحة لإعادة الرباط الصليبي لذا يجب على الرياضي التمرين بجدية لإعادة التوازن والقيام بتمارين لياقية أعلى للتعود على النظام الطبيعي السابق. ركبة الرياضي يجب ان تحصل على الوضع الطبيعي أو قريب من الحركة وقوةالعضلات والتوازن والتقبل للسماح بالعودة إلى الرياضة.
لماذا يفشل العلاج
مع أن نسبة النجاح لعمليات ACL أعلى من 90% بعض النتائج الفاشلة قد تحدث فالفشل قد يحدث بسبب:
1 خطأ فني خلال وقت العملية.
2 خطأ في برنامج التأهيل.
3 تعرض المريض إلى إصابة أخرى،
أما أشهر الأخطاء التي تحدث من جراء العمليات
1 وضع رقعة الرباط في المكان الخاطئ.
2 عدم التعرف أو عدم علاج إصابة أخرى في رباط آخر قد تؤدي أو تشد الرباط الأصلي مع الزمن.
3 ضغط أو صعوبة برنامج التأهيل.
4 رغبة المريض إلى العودة قبل شفاء الرباط الجديد مما قد يفشل نتيجة هذا الرباط.
و نتيجة هذا الفشل تنتج بسبب الإصابة الثانية للركبة تقريبا 5 10% من هذه الحالات تتضح خلال 6 أشهر أو أكثر من العملية وعودة المريض إلى اللعب ومن دون دلائل على عدم الاستقرار. عند حدوث مثل تلك النتائج، فإن المريض عادة يشعر بإحساس مماثل للإصابة الأساسية، وغالبا مايكون هناك ألم مباشر مع ورم وارتخاء في الرباط.
التوقع أو العلاج لفشل عملية ACL تعود إلى نوع الفشل فالمرضى الذين يعودون إلى الرياضة بعد عودة التوازن إليهم، ودلائل على تحسن الركبة وعدم التعرض إلى إصابة ثانية، فيحصلون على أعلى نتائج. نجاح العملية الثانية يحتاج إلى تهيئة ومسايرة المريض، تخطيط أفضل للعملية ووجود جراح ماهر وخبير بهذا النوع من العمليات مع وجود أدوات جراحية متعددة.
إصابات الرباط الصليبي الأمامي طبيعية في الرياضة وخصوصا كرة القدم التي تستوجب القفز والثني والدوران. أغلب هذه الإصابات تحدث نتيجة التواء من دون احتكاك من شخص آخر أو امتداد غير طبيعي. ولأهمية توازن حركة المفصل الأمامي في الرياضة، فإن أغلب الرياضيين الذين يتعرضون لمثل تلك الإصابات يضطرون للخضوع للعمليات الجراحية لإعادة الرباط إلى وضعه الطبيعي.
التقنية العالية للعمليات في الوقت الحاضر باستخدام إما رقعة الأوتار المأبضية وإما الأوتار الرضيفية أحدثت النتائج المرضية بنسبة 90% من المرضى. أما التأهيل الصحيح فأهميته هي تجنب التعقيدات وكسب النتائج المرجوة.
عقيل الخزرجي
وهذه أمور غالبا ماتحدث خلال ممارسة كرة القدم وأغلب الإصابات التي تحصل في كرة القدم تتضمن الالتواء أو فرط التمدد في الركبة أو الإصابة بدون وجود أي نوع من الاحتكاك غالبا 2/3 من الحالات اللاعب يحس أو يسمع صوت الضربة في وقت الإصابة وعندها تنهار الركبة وتنثني فيسقط اللاعب على الأرض متألما. أغلب اللاعبين الذين يحصل لهم قطع كامل في ACL لايستطيعون تكملة المباراة ويغادرون الملعب وبعد الإصابة غالبا ماتتورم الركبة بسبب خروج سائل الخلايا إلى مفصل الركبة خلال 24 ساعة.
التشخيص
يتم تشخيص الإصابة بسؤال اللاعب ان يصف كيفية وحالة الإصابة ومن ثم القيام بالفحص المبدئي للركبة المصابة فحص الإصابة في العادة يوضح ورما وحركات غير طبيعية مابين عظمة الساق والفخذ ولأن ACL مكون من مادة ليفية، لذلك فإنه ليس من الممكن رؤيتها بواسطة الأشعة السينية إذ يبدو الرباط طبيعيا لذلك فإن أدق فحص لها هو أشعة الرنين المغنطيسي (MRI) وهذه الأشعة غالبا ماتكون دقيقة بنسبة 95%.
ماذا تفعل عند الإصابة
ومن الإسعافات الأولية للركبة بعد انقطاع الرباط الصليبي وضع ثلج للسيطرة على الألم والورم ومن ثم وضع واق على الركبة واستخدام عكاز لحماية الركبة من تفاقم الإصابة. حالما يتم التشخيص الصحيح للإصابة، يجب البدء بالعلاج الطبيعي لتخفيف الورم وتجنب الالتهابات، إعادة الحركة والقوة للركبة، وطريقة المشي لتعلم اللاعب (المريض) على كيفية المشي من دون عكاز، لأهمية الرباط الصليبي للرياضي، أغلب الرياضيين والأفراد يختارون إعادة تكوين الرباط بالجراحة وهناك دراسات عديدة أثبتت تفوق نتائج الجراحة للرياضيين والأشخاص الممارسين للرياضة.
العملية الجراحية والمنظار أيهما أفضل
لعدة سنوات في السابق كانت العمليات للرباط الصليبي تجرى للركبة في أسرع وقت بعد الإصابة، مع العلم بأن النتائج أثبتت أنه من الأفضل الانتظار حتى زوال الورم والالتهاب من الركبة، وعودة الحركة الطبيعية وقوة العضلات قبل عمل العملية الجراحية إذن الهدف من التأهيل قبل العملية هو تقليل الورم والالتهاب ، إعادة الحركة الطبيعية للركبة، تقوية عضلات الفخذ لتمكين المريض من الحركة اليومية الطبيعية، إزالة العرج، وأخيراً لتهيئة المريض نفسيا للعملية.
ACL ينحل مثل الحبل المعقود عندما يعصر ولكن لايعود لحالته بنفسه بالرغم من اكتشاف عدة ACL الصناعية بديلة واختبرت خلال السنوات الماضية، إلا ان أغلب هذه الأنواع إما تمزقت وإما فشلت مع الوقت، لذا فإن أغلب الأربطة الغضروفية الصناعية الغي استعمالها للأبد. في الوقت الحالي، أغلب الطرق المقبولة لإعادة ACL إلى وضعه الطبيعي هي استخدام رقعة الوتر الطبيعية (من داخل الجسم) ومن أكثرها استخداما هي الأوتار المأبضية الخلفية للفخذ أو الأوتار الرضفية الموجودة في عظمة الركبة وعظمة الساق. قطعة صغيرة من عظمة الركبة وعظمة الساق تكون مزروعة مع الأوتار الرضفية هذا العظم الموجود في نهاية رقعة الأوتار الرضيفية توفر الشفاء العاجل وتسمح بزرع رباط آمن في الركبة وبسبب هاتين الميزتين يتمكن الرياضيون من العودة إلى اللعب بمستوى عال بعد وضع رقعة الوتر الرضيفي ولكن أهم النتائج السلبية من هذه الزراعة هي احتمال ظهور نوع من أنواع الالتهابات بعد استخدامها عند بعض المرضى، أو زراعة قالب العظم في مقدمة الركبة ربما ينتج عنه ألم عند ثني الركبة.
ورغم ذلك فالدراسات أثبتت ان عمليات زراعة ACL بواسطة الأوتار المأبضية أو رقعة الأوتار الرضفية ناجحة بنسبة 90%.
أحد أهم المميزات في علاج إصابات الركبة خلال العقدين الماضيين كان التوصل إلى تقليل الاعتماد الكلي على العمليات الجراحية وذلك باستخدام المنظار هذا المنظار عبارة عن جهاز دقيق يدخل في مفصل الركبة من خلال فتحة صغيرة في الجلد ومن خلال الإضاءة الموجودة في السلك البلاستيكي الوصلة إلى المنظار تمرر من خلال مقدمة الركبة لتمكن مقدمة الركبة من الوضوح بالنسبة للجراح. ومن ثم يدخل منضم التصغير من خلال فتحة صغيرة أخرى في الجلد. وميزة هذا الأسلوب القيام بإجراء العملية من دون إحداث قطع كبير ومؤلم، وتجنب قطع الأعصاب والعضلات، وكذلك التمكن من مشاهدة أجزاء الركبة الداخلية بوضوح تقنية المنظار والتقدم في التخدير والسيطرة على الآلام المصاحبة للعمليات جعل من عمليات ACL تسجل على أنها عمليات نهارية (يجريها المصاب في وقت قصير ثم يخرج من المستشفى) في الولايات المتحدة الأمريكية.
أهمية العلاج الطبيعي
عادة مايطول التأهيل بعد الجراحة. والأهداف من برنامج التأهيل بعد العملية هي إعادة الرياضي إلى حالته قبل الإصابة من دون تعريض الرباط الجديد للضرر. والتأهيل غير الصحيح للرباط الجديد يتعارض أو يؤثر على التأقلم للرقعة خلال الفترة المحددة لعلاجها. أما التأهيل الخاطئ فربما يتسبب في ضرر الغضروف المفصلي الضعيف المغطي لنهاية عظمة الساق وعظمة الركبة. إصابة أو ضرر للغضروف المفصلي قد يؤدي إلى مضاعفة الآلام أو الورم أو نقص للعمل. المحافظة على الغضروف المفصلي مهم جداً للرياضي لكي يتمكن من مواصلة مشواره أو لتجنب الألم المتوقع في المستقبل. لهذا فإن اخصائي العلاج الطبيعي يجب ان يختار التمارين المطلوبة للمريض من بعد العملية بعناية.
أحد أهم التطورات في التأهيل مابعد العملية في السنوات 10 15 الماضية ملاحظة الحركة الطبيعية في الحال، أما تمارين العضلات وحمل الأوزان فهي ضرورية لتجنب مضاعفات مابعد العملية في حشوة المفصل أو التشويه في الغضروف المفصلي وضعف في العضلات. ولأن رقعة الغضروف الجديد مركزة بقوة على عظمة الساق والفخذ في وقت العملية بالاستطاعة البدء بالتمارين في الحال، النقطة الأساسية والمهمة في وضع برنامج صحيح للتأهيل هي تخزين قوة العضلات والتحمل لذا فإن الرياضيين يجب ألا يتأملوا العودة إلى الجري أو القفز أو التسديد أو الدوران بعد تكامل قوة العضلات. فالعضلات مهمتها ليست لحركة مفصل الركبة فقط، وإنما لها دور أكثر من ذلك مثل امتصاص الصدمات. لأنه من دون ذلك التحكم بالصدمات، ردة فعل المفصل تفرض صدمات إلى الركبة خلال الجري والقفز مما يمكن ان يسبب الضغط والضرر للجزء الغضروفي في المفصل. أي رياضي يحاول العودة إلى اللعب قبل تكامل العضلات سيؤدي إلى تقصير حياته الرياضية.
أغلب الحركات التي يقوم بها الرياضيون تكون فجائية، وهذا يعني ان ردة فعل الرياضيين تحدث قبل ان يتعرفوا على الحالة التي يعايشونها، على سبيل المثال حارس المرمى لاينتظر حتى يرى وجهة الكرة أو سرعتها. أما مفصل الركبة فتكون ردة الفعل ليست للمساعدة على الحركة فقط وإنما للوقاية من الإصابة. في أغلب الأوقات عندما تكون الركبة معرضة للوي بطريق خطرة، فإن العضلات تفرض عليها العودة إلى الخلف داخل الأربطة هذه الأعصاب تسمى (مستقبلات الحس) وهي التي تحكم حركة العضو في الفراغ ACL يملك الكثير من هذه الأعصاب ولكنه يخسرها عند انقطاع الغضروف. وفي الحقيقة أن هذه الأعصاب لا يمكن إعادتها عند عمل الجراحة لإعادة الرباط الصليبي لذا يجب على الرياضي التمرين بجدية لإعادة التوازن والقيام بتمارين لياقية أعلى للتعود على النظام الطبيعي السابق. ركبة الرياضي يجب ان تحصل على الوضع الطبيعي أو قريب من الحركة وقوةالعضلات والتوازن والتقبل للسماح بالعودة إلى الرياضة.
لماذا يفشل العلاج
مع أن نسبة النجاح لعمليات ACL أعلى من 90% بعض النتائج الفاشلة قد تحدث فالفشل قد يحدث بسبب:
1 خطأ فني خلال وقت العملية.
2 خطأ في برنامج التأهيل.
3 تعرض المريض إلى إصابة أخرى،
أما أشهر الأخطاء التي تحدث من جراء العمليات
1 وضع رقعة الرباط في المكان الخاطئ.
2 عدم التعرف أو عدم علاج إصابة أخرى في رباط آخر قد تؤدي أو تشد الرباط الأصلي مع الزمن.
3 ضغط أو صعوبة برنامج التأهيل.
4 رغبة المريض إلى العودة قبل شفاء الرباط الجديد مما قد يفشل نتيجة هذا الرباط.
و نتيجة هذا الفشل تنتج بسبب الإصابة الثانية للركبة تقريبا 5 10% من هذه الحالات تتضح خلال 6 أشهر أو أكثر من العملية وعودة المريض إلى اللعب ومن دون دلائل على عدم الاستقرار. عند حدوث مثل تلك النتائج، فإن المريض عادة يشعر بإحساس مماثل للإصابة الأساسية، وغالبا مايكون هناك ألم مباشر مع ورم وارتخاء في الرباط.
التوقع أو العلاج لفشل عملية ACL تعود إلى نوع الفشل فالمرضى الذين يعودون إلى الرياضة بعد عودة التوازن إليهم، ودلائل على تحسن الركبة وعدم التعرض إلى إصابة ثانية، فيحصلون على أعلى نتائج. نجاح العملية الثانية يحتاج إلى تهيئة ومسايرة المريض، تخطيط أفضل للعملية ووجود جراح ماهر وخبير بهذا النوع من العمليات مع وجود أدوات جراحية متعددة.
إصابات الرباط الصليبي الأمامي طبيعية في الرياضة وخصوصا كرة القدم التي تستوجب القفز والثني والدوران. أغلب هذه الإصابات تحدث نتيجة التواء من دون احتكاك من شخص آخر أو امتداد غير طبيعي. ولأهمية توازن حركة المفصل الأمامي في الرياضة، فإن أغلب الرياضيين الذين يتعرضون لمثل تلك الإصابات يضطرون للخضوع للعمليات الجراحية لإعادة الرباط إلى وضعه الطبيعي.
التقنية العالية للعمليات في الوقت الحاضر باستخدام إما رقعة الأوتار المأبضية وإما الأوتار الرضيفية أحدثت النتائج المرضية بنسبة 90% من المرضى. أما التأهيل الصحيح فأهميته هي تجنب التعقيدات وكسب النتائج المرجوة.
عقيل الخزرجي